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《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》政策解讀

時間 : 2022-03-16 16:48:13 來源 : 本網
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  廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案

  

  政策解讀內容如下:


  2022年2月11日,廣東省醫療保障局聯合廣東省財政廳印發了《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》(粵醫保規〔2022〕3號,以下簡稱《實施方案》)?,F就有關內容解讀如下:

  一、《實施方案》的制定背景是什么?

  2017年國務院政府工作報告提出,“全面實行清單管理制度,制定國務院部門權力和責任清單?!?017年3月,《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》明確建立國家基本公共服務清單制度,確定了公共教育、勞動就業創業、社會保險、醫療衛生、社會服務、住房保障、公共文化體育、殘疾人服務等八個領域81個基本公共服務項目,作為政府履行職責和公民享有相應權利的范疇。2020年11月,李克強總理主持召開國務院常務會議,提出在國家基本公共服務清單基礎上,結合實際探索建立民生支出清單管理制度,先行在教育、醫保領域試點并逐步擴大范圍。

  2020年2月,國家印發《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號),將實行醫療保障待遇清單制度作為“完善公平適度的待遇保障機制”的一項重要舉措,明確了醫保待遇清單制度的總要求、總目標和主要內容。2021年1月19日,經國務院同意,國家醫保局、財政部聯合印發《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》(醫保發〔2021〕5號),確定基本保障內涵,厘清待遇支付邊界,明確政策調整權限,規范決策制定流程。2021年6月16日,國家醫保局辦公室印發《貫徹落實醫療保障待遇清單制度三年行動方案(2021-2023年)》(醫保辦發〔2021〕32號),提出利用3年左右時間,落實醫療保障待遇清單制度,基本實現全國范圍內醫療保障制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。

  二、《實施方案》的主要內容有哪些?

  《實施方案》具體分為五部分內容。第一部分是明確任務目標,包括總體要求、實施步驟等內容。第二部分是規范決策權限和流程,包括嚴格決策權限、建立重大決策請示報告制度、強化督導落實等內容。第三部分是全面清理規范醫保政策,包括堅決杜絕增量、全面摸查清理、治理過度保障、信息系統同步清理等內容。第四部分是統一醫療保障制度,包括統一基本制度框架、統一基本政策、統一基金支付范圍、統一基金不予支付的范圍等內容。第五部分是組織實施,包括加強領導、加強統籌、加強引導等內容。

  參照國家待遇清單,在國家規定范圍內制定《廣東省醫療保障待遇清單(2022年版)》,明確我省基本醫療保障體系的制度框架、制度名稱、制度設置和政策標準。具體包括以下四部分:

 ?。ㄒ唬┗局贫?。根據國家法律法規和黨中央、國務院決策部署,明確基本制度框架,保障群眾基本醫療需求的制度安排,包括基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助?;踞t療保險覆蓋城鄉全體就業和非就業人口,公平普惠保障人民群眾基本醫療需求。補充醫療保險保障參保群眾基本醫療保險之外個人負擔的符合社會保險相關規定的醫療費用。醫療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫療保險服務并減輕其醫療費用負擔。

 ?。ǘ?/strong>基本政策。包括參保、籌資、待遇三部分:一是基本參保政策。進一步明確職工醫保、居民醫保的參保人員范圍,規范醫療救助資助參保人員的范圍。二是基本籌資政策。規范職工醫保、居民醫保和醫療救助的籌資渠道;規范職工醫保繳費基數和繳費比例;規范居民醫?;I資,優化個人繳費和政府補助結構;逐步統一職工醫保繳費年限。三是基本待遇支付政策。統一規范職工醫保、居民醫保的待遇享受時間、住院待遇、門診待遇和大病保險待遇支付政策統一和規范醫療救助保障范圍、待遇水平和傾斜救助。

 ?。ㄈ?/strong>基金支付的范圍。統一按國家待遇清單要求,規定醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍支付。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。

 ?。ㄋ模?/strong>其他不予支付的范圍。統一按國家待遇清單要求,包括以下六個方面不予支付范圍:一是應當從工傷保險基金中支付的;二是應當由第三人負擔的;三是應當由公共衛生負擔的;四是在境外就醫的;五是體育健身、養生保健消費、健康體檢;六是國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的,經法定程序,可做臨時調整。

  三、《實施方案》有什么亮點?

 ?。ㄒ唬?/strong>統一基本制度框架。明確三重保障制度框架,形成了基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度三段式保障通道。第一重是基本醫療保險制度,堅持分類保障,包括職工醫保、居民醫保2項制度安排,分別覆蓋就業和非就業人口。第二重是補充醫療保險制度,包括居民大病保險、職工大額醫療費用補助(含部分市的職工大病保險)、公務員醫療補助3項制度安排。第三重是醫療救助制度,明確了補“兩端”,一端對參加居民醫保的個人繳費部分予以資助,另一端是對救助對象剩余醫療費用予以救助,發揮多層次醫療保障體系的綜合保障和醫療扶貧功能。

 ?。ǘ?/strong>統一基本籌資政策。一是統一規范職工醫保繳費基數。統一規定用人單位繳費基數為本單位職工繳費工資總額,個人為本人工資收入;統一繳費基數上下限的核定依據為以本市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資,上限按300%確定,下限按60%確定;統一失業人員和一級至四級傷殘的工傷職工的繳費基數。二是逐步統一職工醫保繳費比例。統賬結合職工醫保的用人單位費率為6%左右,個人費率為2%;逐步統一單建統籌職工醫保費率,費率與統賬結合職工醫保用人單位費率一致。三是逐步統一職工醫保繳費年限,到2030年1月1日,全省累計繳費年限統一為男職工30年,女職工25年。四是規范居民醫?;I資。國家和省制定最低標準,各市按照不低于國家和省的標準確定本市標準。優化個人繳費和財政補助結構,財政補助標準與個人繳費標準達到2:1以內。五是統一醫保年度。調整為自然年度,即自公歷1月1日起至12月31日止。

 ?。ㄈ┙y一基本待遇支付政策。一是統一待遇享受時間。職工醫保按月繳費,繳費次月起享受待遇,停止繳費次月起停止待遇,并明確失業人員、靈活就業人員等特殊人群的待遇享受時間;居民醫保原則上按年參保,統一規范集中參保期,明確從次年1月1日起享受待遇,鼓勵有條件的市可實行按月參保。二是統一住院待遇支付標準。統一起付標準,原則上不高于全省上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資的2%;統一支付比例,職工醫保、居民醫保政策范圍內支付比例分別達到80%左右和70%左右,并進一步規范各級別醫療衛生機構政策規定的支付比例;統一最高支付限額,職工醫保、居民醫保的年度最高支付限額分別提高到不低于各市上上年度城鎮單位在崗職工年平均工資、居民年人均可支配收入的8倍。三是統一門診待遇支付政策。進一步規范普通門診、門診特定病種的政策標準,減輕群眾門診多發病常見病和門診大病的醫療費用負擔。四是統一大病保險待遇支付政策,統一大病保險保障范圍,起付標準按不高于各市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定,支付比例不低于60%,并明確對符合規定的困難群體下調大病保險起付標準,并提高支付比例,不設年度最高支付限額。五是統一醫療救助支付政策。根據國家規定和我省實際,針對特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、符合條件的因病致貧家庭重病患者等困難人群,統一和規范醫療救助保障范圍、起付標準、救助比例、最高救助限額和傾斜救助等政策。

 ?。ㄋ模?/strong>統一基金支付范圍。全省執行統一的醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄及相應醫保支付標準,并統一執行國家規定的基金不予支付的范圍。明確各市不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍,不得調整限定支付范圍。補充醫療保險、醫療救助參照政策范圍內費用范圍執行。


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